Miastenia

Miastenia ciężka rzekomoporaźna

Myasthenia gravis pseudoparalytica
Opadanie powieki u osoby z miastenią
Klasyfikacje
ICD-10	G70.0

Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba-Goldflama, łac. myasthenia gravis, ang. myasthenia gravis) – nabyta, przewlekła choroba, charakteryzująca się nużliwością (szybkim zmęczeniem i osłabieniem) mięśni szkieletowych. Przyczyną miastenii jest proces autoimmunologiczny, skierowany przeciwko receptorom acetylocholinowym.

Pierwsze medyczne opisy miastenii pochodzą z XVII wieku. Chorobę opisywali Thomas Willis w 1672 i Samuel Wilks w 1877. Pod koniec XIX wieku poznano symptomatologię choroby, za sprawą prac Wilhelma Erba, Samuela Goldflama i Hermanna Oppenheima. Friedrich Jolly w 1895 wprowadził termin „Myasthenia gravis pseudoparalytica”. Związek miastenii z patologią grasicy odkrył Carl Weigert. Pierwszą tymektomię w terapii miastenii przeprowadził Ferdinand Sauerbruch w 1912. Próby farmakoterapii podjęła w latach 30. Mary Walker, sama chora na miastenię.

Częstość choroby wynosi około 50–125:1 000 000. Kobiety chorują 2–3 razy częściej od mężczyzn. Dwie największe grupy chorych stanowią młode kobiety w wieku 20–35 lat i starsi mężczyźni w wieku 60–75 lat.

Przyczyną miastenii jest autoimmunologiczny atak wyprodukowanych własnych przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom dla acetylocholiny. Wynikiem tego jest spadek liczby receptorów w obrębie mięśni. Choroby grasicy, która nie uległa atrofii, współistnieją z miastenią. U około 10% pacjentów stwierdza się obecność guza nowotworowego grasicy – grasiczaka.

Podstawowym objawem jest nadmierna męczliwość mięśni, manifestowana jako:

• opadanie powiek
• diplopia
• zmiana mimiki, tzw. uśmiech poprzeczny
• opadanie żuchwy
• osłabienie gryzienia, żucia, połykania pokarmów, nasilające się w miarę jedzenia
• osłabienie głosu, niewyraźna mowa w miarę wydawania głosu
• opadanie głowy
• osłabienie mięśni rąk w czasie wykonywania zwykłych czynności (mycie, czesanie, golenie się)
• osłabienie siły mięśni nóg przy chodzeniu
• upadki podczas biegu
• zaburzenia oddychania.

Zmodyfikowany podział Ossermana przedstawia się następująco:

• Grupa I – miastenia oczna
• Grupa IIA – łagodna miastenia uogólniona
• Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej miastenia uogólniona
• Grupa III – miastenia ostra (gwałtowna) lub ciężka uogólniona z niewydolnością oddechową
• Grupa IV – miastenia, późna, ciężka, ze znaczącą symptomatologią opuszkową.

Zazwyczaj opadanie powiek oraz podwójne widzenie pojawia się we wstępnej fazie choroby. Następna faza miastenii obejmuje mięśnie gardła i krtani, czego objawem jest „nosowy głos” oraz pojawiająca się dysfagia oraz trudności z żuciem pokarmów. Często zajmowane są również mięśnie tułowia i kończyn.

Besinger wprowadził system oceny punktowej objawów klinicznych oddający stopień ciężkości choroby. Składał się on z 8 objawów punktowanych od 0 do 3, gdzie 3 punkty oznaczały największe nasilenie objawu. Skalę tę rozszerzył Tindall do 13 objawów tworząc tzw. skalę QMG (Quantitative Myasthenia Gravis Test), używaną obecnie; najcięższa postać kliniczna miastenii określana jest w niej na 3x13=39 punktów^[1].

Rozpoznanie opiera się o:

• wywiad
• stwierdzenie objawu apokamnozy, czyli wykazanie słabnięcia mięśni podczas pracy; np. przy osłabieniu mięśni opuszkowych poleca się pacjentowi liczenie do 50, przy obecnym objawie mowa staje się coraz bardziej nosowa i niewyraźna;
• dodatni wynik próby z chlorkiem edrofonium (Tensilonem): zmniejszeniu lub zniesieniu objawów po dożylnym podaniu 10 mg leku
• badania elektrofizjologiczne:
  • stwierdzenie tzw. dekrementu miastenicznego w elektrostymulacyjnej próbie nużliwości
  • ocena wyniku badania elektromiograficznego pojedynczego włókna mięśniowego (wydłużenie tzw. jittera).
• wykryciu przeciwciał anty-AChR i (lub) anty-MusK.

W diagnostyce różnicowej miastenii rzekomoporaźnej należy uwzględnić:

• zespół miasteniczny Lamberta-Eatona
• botulizm
• zatrucie pestycydami
• zespół po leczeniu cuprenilem
• stwardnienie rozsiane
• guz pnia mózgu
• uszkodzenie nerwów gałkoruchowych
• miopatię oczno-gardłową
• miopatie mitochondrialne
• nerwicę

Leczenie farmaceutyczne ma na celu zwiększenie stężenia acetylocholiny w złączach nerwowo-mięśniowych i zapobieganie wytwarzania przeciwciał receptorów acetylocholiny. W pierwszym celu stosuje się inhibitory cholinoesterazy:

• neostygminę
• pirydostygminę
• ambenonium.

Produkcję przeciwciał ogranicza się leczeniem immunosupresyjnym. Stosowane leki to:

• prednizon, metyloprednizon
• azatiopryna
• cyklofosfamid
• metotreksat
• mykofenolan mofetylu.

Niekiedy stosuje się plazmaferezę i dożylne wlewy immunoglobulin. W razie wystąpienia niewielkich nawet objawów ze strony układu oddechowego, należy ocenić pojemność życiową płuc w badaniu spirometrycznym. Wartości poniżej 1,5 l są wskazaniem do przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej.

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu grasicy (tymektomia), do czego bezwzględnym wskazaniem jest podejrzenie grasiczaka. Usunięcie przerośniętej grasicy u pacjentów bez grasiczaka również, z niejasnych przyczyn, poprawia rokowanie.

W styczniu 2009 r. naukowcy z zespołu Henry’ego Kaminskiego z Saint Louis University opublikowali w Annals of Naurology artykuł, w którym twierdzą, że białko rEV756, znajdujące się w ślinie kleszczy i będące inhibitorem układu dopełniacza (białko to bowiem działa przez przyłączenie się do składnika C5 dopełniacza i zablokowanie jego interakcji z konwertazą C5 co blokuje powstawanie MAC – kompleksu atakującego błonę^[2]) może grać znaczną rolę w leczeniu miastenii^[2].

W miastenii jest bardzo zróżnicowane. U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnej remisji. W przełomie miastenicznym złe, prowadzące do śmierci w wyniku zajęcia mięśni oddechowych.

• Miastenia i zespoły miasteniczne. W: Maria H. Strugalska-Cynowska: Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, s. 324–334. ISBN 83-200-3244-X.
• Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom II. Andrzej Szczeklik (red.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005. ISBN 83-7430-031-0. Brak numerów stron w książce
• Juel VC, Massey JM. Myasthenia gravis. „Orphanet J Rare Dis”. 2, s. 44, 2008. DOI: 10.1186/1750-1172-2-44. PMID: 17986328. 

Zobacz hasło miastenia w Wikisłowniku

• Skala QMG, materiały dla lekarzy i pacjentów