Erro humano

ação com consequências não intencionais, que muitas vezes é a principal causa ou fator contribuinte de desastres e acidentes

Erro humano é uma ação que foi realizada, mas que "não foi pretendida pelo ator; não foi desejada por um conjunto de regras ou por um observador externo; ou que conduziu a tarefa ou sistema para fora de seus limites aceitáveis".[1] O erro humano tem sido citado como um fator primário que contribui para desastres e acidentes em indústrias tão diversas quanto a energia nuclear (por exemplo, o acidente de Three Mile Island), aviação, exploração espacial (por exemplo, o desastre do Ônibus Espacial Challenger e o desastre do Ônibus Espacial Columbia) ​​e na medicina. A prevenção do erro humano é geralmente vista como um dos principais contribuintes para a confiabilidade e segurança de sistemas (complexos). O erro humano é uma das muitas causas contribuintes de eventos de risco.

Definição

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Erro humano refere-se a algo que foi feito "não pretendido pelo ator; não desejado por um conjunto de regras ou por um observador externo; ou que levou a tarefa ou sistema para fora de seus limites aceitáveis". Resumindo, é um desvio da intenção, expectativa ou desejabilidade. Logicamente, as ações humanas podem não atingir seu objetivo de duas maneiras diferentes: as ações podem ocorrer conforme o planejado, mas o plano pode ser inadequado (levando a erros); ou, o plano pode ser satisfatório, mas o desempenho pode ser deficiente (levando a deslizes e lapsos). No entanto, uma mera falha não é um erro se não houver um plano para realizar algo em particular.[1][2][3]

Desempenho

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Erro humano e desempenho são dois lados da mesma moeda: os mecanismos de "erro humano" são iguais aos mecanismos de "desempenho humano"; desempenho mais tarde classificado como 'erro' é feito em retrospectiva: portanto, ações posteriormente denominadas "erro humano" são na verdade parte do espectro comum do comportamento humano. O estudo da distração na vida cotidiana fornece ampla documentação e categorização de tais aspectos do comportamento. Embora o erro humano esteja firmemente enraizado nas abordagens clássicas de investigação de acidentes e avaliação de riscos, ele não tem função em abordagens mais recentes, como a engenharia de resiliência.[4][3][5]

Categorias

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Existem muitas maneiras de categorizar o erro humano:[6][7]

  • erro exógeno versus erro endógeno (ou seja, originado fora versus dentro do indivíduo)[8]
  • avaliação da situação versus planejamento de resposta[9] e distinções relacionadas em
    • erro na detecção de problemas (consulte também a teoria da detecção de sinais)
    • erro no diagnóstico do problema (veja também solução de problemas)
    • erro no planejamento e execução da ação[10] (por exemplo: deslizes ou erros de execução versus erros ou erros de intenção[11][3])
  • por nível de análise; por exemplo, perceptivo (por exemplo, ilusões de ótica) versus cognitivo versus comunicação versus organizacional
  • erro de manipulação física[12]
    • 'deslizes' que ocorrem quando a ação física não atinge o objetivo imediato
    • 'lapsos' envolvem uma falha de memória ou recordação
  • erro ativo - ação física observável que altera o estado do equipamento, sistema ou instalação, resultando em consequências indesejadas imediatas
  • erro humano latente resultando em fraquezas ocultas relacionadas à organização ou falhas de equipamentos que permanecem inativas; tais erros podem passar despercebidos no momento em que ocorrem, não tendo resultado imediato aparente
  • erro de dependência do equipamento – falta de vigilância devido à suposição de que os controles de hardware ou dispositivos de segurança física sempre funcionarão
  • erro de equipe – falta de vigilância criada pela interação social (interpessoal) entre duas ou mais pessoas trabalhando juntas
  • erro de dependências pessoais – atitudes inseguras e armadilhas da natureza humana que levam à complacência e excesso de confiança

Fontes

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O estudo cognitivo do erro humano é um campo de pesquisa muito ativo, incluindo trabalhos relacionados a limites de memória e atenção e também a estratégias de tomada de decisão, como a heurística de disponibilidade e outros vieses cognitivos. Tais heurísticas e vieses são estratégias que são úteis e muitas vezes corretas, mas podem levar a padrões sistemáticos de erro.

Os mal-entendidos como tema da comunicação humana têm sido estudados na análise da conversação, como o exame das violações do princípio cooperativo e das máximas griceanas.

Estudos organizacionais de erro ou disfunção incluíram estudos de cultura de segurança. Uma técnica para analisar falhas de sistemas complexos que incorpora a análise organizacional é a análise da árvore de risco de supervisão gerencial.

Referências

  1. a b Senders, J.W. and Moray, N.P. (1991) Human Error: Cause, Prediction, and Reduction. Lawrence Erlbaum Associates, p.25. ISBN 0-89859-598-3.
  2. Hollnagel, E. (1993) Human Reliability Analysis Context and Control. Academic Press Limited. ISBN 0-12-352658-2.
  3. a b c Reason, James (1990) Human Error. Cambridge University Press. ISBN 0-521-31419-4.
  4. Hollnagel, E., Woods, D. D. & Leveson, N. G. (2006). Resilience engineering: Concepts and precepts. Aldershot, UK: Ashgate
  5. Woods, 1990
  6. Jones, 1999
  7. Wallace and Ross, 2006
  8. Senders and Moray, 1991
  9. Roth et al., 1994
  10. Sage, 1992
  11. Norman, 1988
  12. DOE HDBK-1028-2009 ( https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file)

Ligações externas

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